О реабилитации голоса при одностороннем парезе голосовых складок

Парез гортани и его лечение народными средствами

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Журналы
  • Подписка
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

О реабилитации голоса при одностороннем парезе голосовых складок

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(5): 67-72

Шиленкова В. В. О реабилитации голоса при одностороннем парезе голосовых складок. Вестник оториноларингологии. 2016;81(5):67-72. https://doi.org/10.17116/otorino201681567-72

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Односторонний парез голосовых складок (ОПГС) значительно снижает качество жизни пациента. Ведущая роль в реабилитации пациентов с ОПГС принадлежит стимулирующей терапии, которая заключается в активации реиннервации мышц гортани и компенсаторных механизмов, позволяющих достичь наиболее полного смыкания голосовых складок при фонации. Цель исследования — оптимизация консервативного лечения больных с ОПГС. 50 пациентам с ОПГС в возрасте 18—70 лет и давностью заболевания не более 6 мес было проведено комплексное лечение, включающее электростимуляцию гортани, витаминотерапию, фонопедию. Пациенты были объединены в две группы — А и Б по 25 человек. В группе А в комплекс лечения был добавлен нейромидин курсом 1,5 мес. Результаты оценивались с использованием ларингостробоскопии, флоуметрии, шкалы GRBAS, акустического анализа голоса (lingWaves), опросника VHI. В группе А восстановление подвижности голосовой складки наступило в 20% случаев, в группе Б — в 8%. Отсутствие эффекта имело место в 12% случаев в группе А и в 28% в группе Б. Различия между группами статистически достоверны, р

Фонетограмма больной 18 лет. Студентка вокального отделения музыкального училища. Сопрано. Диагноз: парез левой голосовой складки после острого респираторного заболевания. Срок болезни — 4 нед. а — значительное сужение частотного диапазона (менее 1 октавы, 136,51 Гц) и смещение его в сторону низких частот. Сужение динамического диапазона (18,5 дБ), укорочение ВМФ (11,74 с); б — через 1,5 мес после проведения электростимуляции гортани и приема нейромидина. Расширение вокального профиля за счет нарастания частотного (369,02 Гц) и динамического (38,0 дБ) диапазонов голоса. ВМФ — 17,9 с.

Односторонний парез голосовых складок (ОПГС) относится к органическим заболеваниям гортани, при которых ограничены или полностью отсутствуют движения голосовой складки на стороне поражения вследствие расстройства иннервации мышечного аппарата органа, что затрудняет или делает невозможным регулирование голосовой функции. Считается, что диагноз «парез» гортани правомочно выставлять при длительности заболевания не более года, в противном случае более правильным является диагноз «паралич» [1, 2].

Ведущими причинами ОПГС являются опухолевые процессы и хирургические вмешательства на различных органах шеи и грудной клетки, чаще всего на щитовидной железе [3—5]. Однако примерно в 14% случаев заболевание может протекать бессимптомно, т. е. без расстройства голосовой и дыхательной функции гортани [6]. Интересно, что операции, проведенные на щитовидной железе, даже в условиях идентификации возвратного нерва, не исключают возникновения пареза голосовых складок. Согласно данным Т.В. Готовяхиной [7], частота ОПГС при первичных хирургических вмешательствах на щитовидной железе составляет 7,5%. Проведение консервативного лечения с первых суток заболевания обеспечивает восстановление подвижности голосовых складок в 87,5% случаев. Причем на реабилитацию таких пациентов требуется в среднем не менее 2 мес. В случаях отсроченной терапии хотя бы на 1 мес эффективность снижается до 55,5%, на 2—3 мес — до 32,7%, на 4—6 мес — до 12,2%. При длительности пареза более 6 мес восстановления функции гортани, как правило, не происходит [7].

Диагностика расстройства подвижности голосовых складок при парезе, как правило, не представляет трудностей. В большинстве случаев с этой целью применяется ларингостробоскопия. Лишь 1,7% оториноларингологов в своей практике пользуются электромиографией, которая считается наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике между парезом и параличом гортани [8].

ОПГС значительно снижает качество жизни пациентов и нередко создает угрозу профессиональной пригодности. Поэтому разработка новых методик консервативного и хирургического лечения заболевания по-прежнему остается актуальной. Одним из последних достижений в данном направлении являются работы, посвященные хирургической реиннервации вокальной мышцы гортани методом имплантации нервно-мышечного лоскута на ножке через окно щитовидного хряща и смещения черпаловидного хряща медиально. Подобные операции позволяют восстановить тонус и вибрацию голосовой складки на стороне пареза с хорошим результатом. Однако данный подход не применим в раннем периоде болезни, а рекомендуется лишь по истечении 6 мес безуспешного консервативного лечения [9]. В связи с этим значительная роль в реабилитации голосовой и дыхательной функции гортани при ОПГС отводится стимулирующей терапии, которая состоит в активации регенеративных процессов, перекрестной и остаточной иннервации мышц гортани и компенсаторных механизмов, позволяющих достичь наиболее полного смыкания голосовых складок при фонации, а также в предотвращении атрофии мышечного аппарата гортани.

Цель нашего исследования — оптимизация консервативного лечения больных с ОПГС.

Пациенты и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО ЯГМУ и в ООО «Медицинский Центр Авиценна», Ярославль. Обследованы 50 пациентов с парезом гортани: 45 женщин и 5 мужчин от 18 до 70 лет. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, одностороннее нарушение подвижности гортани, срок заболевания не более 6 мес. Критерии исключения: наличие противопоказаний для электростимуляции гортани и назначения холинергического препарата нейромидин (ипидакрин, АО «Олайнфарм»), которые составили основу комплексной терапии больных с ОПГС. Таковыми критериями стали: индивидуальная непереносимость препарата, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая патология печени и почек, обострение течения бронхиальной астмы, стенокардия, брадикардия, механическая непроходимость желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, наличие эпизодов судорожного синдрома, кардиологических или других имплантированных электростимуляторов, металлических протезов в области шеи и головы, злокачественных новообразований любой локализации, предшествующее в течение 5 лет хирургическое вмешательство, выполненное по поводу рака щитовидной железы, поражение участков кожи, которые в процессе электростимуляции мышц гортани будут подвергаться воздействию, беременность и период лактации.

Ведущим этиологическим фактором развития ОПГС была операция на щитовидной железе, выполненная по поводу различной патологии: диффузный зоб, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит. Таких пациентов было 39 (78%). Объем хирургического вмешательства был различен: от частичной резекции — тиреоидотомии до полного удаления органа — тиреоидэктомии. У 5 (10%) пациентов ОПГС развился вследствие вирусной инфекции. В 6 (12%) случаях причину заболевания установить не удалось, поэтому процесс рассматривался как идиопатический. Средняя продолжительность болезни составила 1,9±0,7 мес. Самое раннее обращение за специализированной медицинской помощью было через 3 недели с момента развития ОПГС, самое позднее — через 5 мес 12 дней.

Степень поражения иннервации мышечного аппарата гортани определяли при помощи аппарата vocaSTIM-Master («Физиомед», Германия), который позволяет оценить так называемый коэффициент аккомодации (α), представляющий собой соотношение двух пороговых величин: гальванического порога тетанического сокращения мышц гортани под воздействием треугольных токов к реобазе, полученной при действии токов прямоугольной формы. В норме α находится в пределах от 3 до 6. Значение ниже 3 свидетельствует о снижении аккомодационной способности мышц гортани и начале их денервации (парез). Коэффициент α от 1 и ниже означает полную потерю аккомодационной способности мышц гортани, что указывает на наличие паралича. В исследование включали пациентов с уровнем α выше 1.

Путем случайной рандомизации пациенты были объединены в две группы, А и Б по 25 человек в каждой. Группы были статистически сопоставимы по возрастным и половым признакам, этиологическим факторам, клиническим и функциональным характеристикам, а также по длительности течения заболевания (Levene Test: р>0,05). В обеих группах использовалось комплексное лечение, включающее дыхательную гимнастику, тренинг наружных мышц шеи, витаминотерапию, нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию (НМЭФС) гортани и стандартные голосовые упражнения, которые пациент после предварительного обучения ежедневно выполнял в домашних условиях.

В группе, А лечение дополнялось назначением холинергического препарата нейромидин, который оказывает стимулирующее влияние на проведение импульса по нервным волокнам, межнейрональным и нервно-мышечным синапсам центральной и периферической нервной системы. Фармакологическое действие препарата основано на сочетании двух механизмов действия: блокады калиевых каналов мембраны нейронов и мышечных клеток и обратимого ингибирования холинэстеразы в синапсах, за счет чего нейромидин не только улучшает проведение импульса в нервной системе, но и усиливает сократимость гладкой мускулатуры. Кроме того, нейромидин обладает ноотропным, мнемотропным и психостимулирующим действием. Последнее достаточно важно для пациентов, страдающих парезами гортани, так как потеря звучности голоса в значительной степени сказывается на качестве их жизни. Согласно современным доказательным исследованиям, нейромидин активирует адаптивную нейропластичность [10], что ускоряет процессы восстановления поражений нервной системы различной локализации. Нейромидин активирует процессы восстановления как в центральной, так и в периферической нервной системе — это его принципиальное отличие от других антихолинэстеразных препаратов. Данное свойство препарата позволяет сохранять активность проекционных зон в центральной нервной системе при поражении периферической иннервации, что повышает эффективность терапии. Нейромидинназначали в течение первых 10 дней в виде внутримышечных инъекций по 15 мг 1 раз в день, затем переходили на пероральный прием в дозировке по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день. Общий курс лечения составил 45 дней. У пациентов группы Б нейромидинне использовался.

Электростимуляция гортани в обеих группах осуществлялась при помощи прибора vocaSTIM-Master, работающего в режимах импульсных токов низкой и средней частоты. Подача токов к мышцам гортани проводилась с помощью ручного ключа самим пациентом. Методика лечения представляет собой комбинацию сокращений мышц гортани под воздействием импульсных токов в ответ на одновременное выполнение больным фонопедических упражнений, которые подбирались для каждого пациента индивидуально по коэффициенту α. Курс НМЭФС состоял из 40 сеансов по 2 сеанса в день в течение 20 дней. По истечении этого периода пациенты выполняли комплекс фонопедических упражнений самостоятельно.

Оценка результатов терапии производилась через 45 дней. Восстановление подвижности голосовой складки в полном объеме оценивалось как «выздоровление». Восстановление звучности голоса при сохранении визуальной картины пареза характеризовалось как «улучшение». Сохранение неподвижности голосовой складки и дисфонии на прежнем уровне признавали как «отсутствие эффекта». Критериями анализа были избраны методики, принятые в качестве стандартов в современной оториноларингологии и фониатрии и позволяющие оценить клиническое и функциональное состояние гортани. Для определения подвижности голосовых складок, их вибраторной активности, степени смыкания при фонации использовалась оптическая ларингостробоскопия. Динамика дыхательной функции гортани изучалась методом скрининговой флоуметрии при помощи портативного флоуметра ATS 97 с фиксацией объема форсированного вдоха (ОФВ) в л/мин. Голосовая функция гортани исследовалась с применением шкалы GRBAS при субъективном прослушивании голоса пациента тремя независимыми экспертами и акустического анализа голоса.

Оценка голоса по шкале GRBAS осуществлялась по пяти стандартным признакам: «grade» (G) — выраженность дисфонии, «roughness» ® — грубость, резкость голоса, «breathiness» (B) — расстройство дыхания, наличие одышки, придыхания, «asthemicity» (A) — слабость голоса, «strain» (S) — напряжение голоса. Каждый критерий определялся в баллах от 0 до 3, где 0 — норма, 1 — слабая выраженность симптома, 2 — умеренное проявление, 3 — сильно выраженный симптом. Акустический анализ проводили с помощью компьютерного программного обеспечения «The lingWAVES Phonetogram Pro» («ATMOS», Германия) с записью фонетограммы. При этом оценке подлежали следующие показатели: время максимальной фонации (ВМФ), нестабильность (пертурбация) основного тона (Jitter), частотный и динамический диапазоны, интенсивность громкого голоса, индекс дисфонии (Dysphonia Severity Index, DSI). Кроме того, у больных произведена оценка качества жизни. С этой целью использовался специализированный опросник Voice Handicap Index (VHI) в его полной версии. Все исследования проводились дважды: до начала лечения и по истечении 45 дней терапии.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ Statistica версия 10. При сравнении групп, А и Б достоверными считались различия, если полученное значение p для сравниваемого критерия было ниже критического уровня значимости α=0,05. Сравниваемые признаки классифицировались как количественные. Для их оценки и проверки статистических гипотез использовались анализ соответствия вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка, описательная статистика, двусторонний тест для независимых переменных, тест Левена на однородность дисперсий и параметрический анализ вариаций.

Результаты и обсуждение

Основными жалобами больных до начала терапии были расстройство тембра голоса в виде охриплости, усиливающейся после голосовой нагрузки (90% наблюдений) либо афонии (10%), покашливание (100%), одышка при разговоре (72%) и/или при физической нагрузке (94%), поперхивание во время приема жидкой или твердой пищи (34%). Выраженность симптомов определялась ограничением подвижности и вибраторной активности голосовой складки на стороне поражения (3 пациента в группе, А и 4 пациента в группе Б) либо полной неподвижностью складки при фонации (22 и 21 пациент соответственно), что подтверждалось данными стробоскопии. В большинстве случаев (90%) голосовая складка на стороне поражения находилась в парамедианном положении (22 наблюдения в группе, А и 23 — в группе Б). Лишь у 10% больных (3 из группы, А и двое из группы Б) имелось латеральное расположение складки, что явилось причиной афонии, создавало дополнительные трудности в терапии и ухудшало прогноз заболевания.

В ходе исследования доказано, что добавление в схему терапии ОПГС холинергического препарата нейромидин позволяет достичь лучших результатов. Так, в группе, А выздоровление наступило у 5 больных (20%), улучшение — у 17 (68%), без эффекта было 3 случая (12%). В группе Б выздоровление имело место только у 2 пациентов (8%), улучшение — у 16 (64%), отсутствие эффекта — у 7 (28%). Таким образом, общая результативность комплексного лечения пациентов группы, А составила 88%, в группе Б —72%. Различия между группами статистически достоверны по двум оценочным параметрам: «выздоровление» и «без эффекта» (р 0,05). При этом средние значения показателя были вполне удовлетворительными в обеих группах и соответствовали возрастной норме. Динамика показателя качества жизни также не имела достоверных различий между группами. В группе A VHI до лечения составил 84,9±12,6 балла, после лечения — 27,0±9,6 балла. В группе Б VHI уменьшился с 81,0±20,2 до 32,1±11,7 балла (р>0,05). В целом в обеих сравниваемых группах VHI не соответствовал нормальным значениям, что свидетельствовало о сохранении расстройства качества жизни у большинства пациентов.

На рисунках представлены фонетограммы пациентки из группы А. Динамика вокального профиля наглядно демонстрирует эффективность комплексного лечения ОПГС. В данном наблюдении достигнуто полное восстановление подвижности голосовой складки на стороне поражения.

Анализ всех случаев неэффективности проводимой терапии, а также неудовлетворенности пациентов в отношении динамики голосовой функции позволил предположить, что возможными причинами отсутствия эффекта являются позднее обращение пациентов за медицинской помощью (по истечении 2 мес и более), латеральное расположение голосовой складки на стороне поражения, а также неисполнение пациентом рекомендаций о целесообразности систематического выполнения фонопедических упражнений.

Необходимо отметить, что большинство пациентов группы, А удовлетворительно переносили прием нейромидина, несмотря на длительный курс терапии. Побочные эффекты и нежелательные явления зафиксированы только в 2 (8%) случаях из 25. Одна пациентка, женщина 67 лет, пожаловалась на слабость и тремор рук после перехода с инъекционной формы нейромидина на таблетированную. Симптомы исчезли через сутки без отмены препарата. Вторая больная, женщина 46 лет, отмечала частые головные боли в течение всего периода терапии нейромидином. В данном случае отмены препарата также не потребовалось.

Выводы

Парез гортани — частое осложнение, возникающее после различных заболеваний и оперативных вмешательств. ОПГС характеризуется значительными нарушениями всех акустических характеристик голоса, что, безусловно, влияет на качество жизни больных и их коммуникативные способности.

Полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о целесообразности проведения при ОПГС комплексной терапии, представляющей сочетание электростимуляции гортани, фонопедии и назначения холинергических препаратов. Добавление нейромидина в общепринятую схему консервативного лечения позволяет повысить его результативность с 72 до 88%.

В заключении следует подчеркнуть, что в случаях развития ОПГС необходимо корректное отношение к пациенту, приложение максимума усилий, настойчивости и профессионализма для восстановления функции гортани или, по крайней мере, улучшения качества голоса.

Ком в горле: что это такое на самом деле

Поделиться:

Ощущение кома в горле является не таким уж и редким симптомом. Наверняка почти каждый человек сможет вспомнить ситуацию, в которой ему казалось, что в его горле застряло инородное тело. Такое состояние само по себе не опасно, но если оно появляется достаточно часто и снижает качество жизни, стоит насторожиться и обратиться к специалисту. Иногда это первый вестник серьезных заболеваний.

Что такое «ком в горле» и откуда он берется

Естественно, никакого кома в горле на самом деле нет. То, что воспринимается как инородное тело, — это либо рефлекторный спазм мышц глотки из-за нервного перенапряжения, либо проявление какого-либо патологического процесса, происходящего в горле (длительное воспаление, раздражение патологическим образованием, расположенным внутри или вне глотки). В первом случае говорят о функциональных причинах «кома в горле», а во втором — об органических.

Функциональные причины

Наиболее частые причины кома в горле — как раз функциональные, структурных изменений в этом случае нет. Симптом развивается исключительно из-за рефлекторного спазма мышц глотки в ответ на эмоциональное напряжение. При этом нередко имеет место порочный круг. Чем сильнее человек волнуется, тем сильнее спазм и «ком в горле», из-за чего еще больше увеличивается волнение. К функциональным причинам относятся:

  • стрессы;
  • эмоциональное перенапряжение;
  • невротические состояния;
  • депрессии.

Подтверждение функционального характера симптома возможно только после тщательного обследования и исключения более серьезных органических причин, заподозрить которые можно по сопутствующим симптомам.

Основные органические причины

Бывает и так, что «ком» в горле присутствует объективно. Чаще всего это:

1. Длительное воспаление в глотке, гортани (ларингит, фарингит, тонзиллит). Ощущение «кома» развивается из-за набухания слизистой и повышения продукции слизи, которое наблюдается при воспалении. Помимо чувства инородного тела при данных заболеваниях возможно саднение в горле, периодические обострения в холодное время года с повышением температуры до фебрильных значений и болью в горле.

Диагностика: занимаются диагностикой и лечением этой группы заболеваний терапевты и оториноларингологи. Диагноз подтверждают с помощью осмотра органов глотки и гортани.

Органические причины «кома в горле»

2. Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся увеличением ее размеров (например, болезнь Грейвса, или Базедова болезнь). Увеличенная железа сдавливает гортань, приводя к появлению «кома в горле». Как правило, при таких заболеваниях повышается уровень гормонов щитовидки, что проявляется увеличением аппетита, повышением ЧСС, раздражительностью, экзофтальмом (выпячивание глазных яблок).

Диагностика: при выявлении таких симптомов необходима консультация эндокринолога. Диагноз подтверждают с помощью определения уровня гормонов, ультразвукового исследования щитовидной железы.

3. Новообразования, расположенные в глотке, гортани, трахее, механически затрудняют процессы дыхания и глотания, приводя к появлению ощущения инородного тела. На начальных стадиях ощущение кома в горле может быть единственным симптомом развивающегося серьезного заболевания. Постепенно может присоединиться осиплость, сухой кашель, ярко выраженные нарушения глотания и дыхания. Особенно внимательными в отношении данного заболевания нужно быть курящим людям.

Диагностика: этими заболеваниями занимаются оториноларингологи и онкологи. Диагностика включает осмотр лор-органов, рентгенологическое исследования, биопсию.

4. Патология шейного отдела позвоночного столба (например, шейный остеохондроз) — ощущение кома в горле вызвано сдавлением нервов, идущих к глотке и гортани. При этом отмечают также боль в позвоночнике, головные боли, иногда подъемы артериального давления, тошноту, головокружения.

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника

Диагностика: помочь при патологии шейного отдела позвоночника может невролог. Диагностируется заболевание с помощью рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника.

5. ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) — «ком в горле» возникает из-за раздражения слизистой глотки и гортани содержимым желудка. Заподозрить ГЭРБ можно по связи появления «кома» с приемом пищи, наличию изжоги, отрыжки кислым содержимым, осиплостью голоса, болью в эпигастрии.

Диагностика: при наличии проблем с ЖКТ следует обратиться к гастроэнтерологу. В диагностике этой группы заболеваний поможет ФГДС, проведение суточного внутрипищеводного рН-мониторинга.

Реже к развитию симптома может приводит ожирение (из-за жировых отложений в области шеи, которые иногда могут механически сдавливать горло), паразитические заболевания организма (некоторые паразиты, например эхинококки, иногда откладывают яйца в области горла, вызывая механическое раздражение рецепторов), травмы (слизистая при травме отекает, воспаляется, что приводит к ощущению «кома») и др.

Причин появления «кома в горле» много, и некоторые из них достаточно серьезные, поэтому тянуть с походом в больницу или поликлинику не стоит. Для начала следует обратиться к терапевту, который после осмотра при необходимости направит вас к узкому специалисту. Специалист в зависимости от комбинации симптомов назначит обследование и лечение для устранения основного заболевания, вызвавшего «ком».

https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii/2016/5/1004246682016051067
https://apteka.ru/blog/articles/pro-zdorov%60e/kom-v-gorle5f322c5207642248c30facd9/

Вам также может понравиться

About the Author: admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *